Директору ООО «Диприз»
Филипчику В.В. 
225415, Брестская область, Барановичский район, с/с Малаховецкий, 31
от ___________(ФИО полностью)
проживающего по адресу_________________ 
Тел.:__________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу вернуть ошибочно/излишне (нужное подчеркнуть) перечисленные денежные средства в размере _________________ (сумма прописью), оплаченные мною _____________ (дата оплаты) за заказ № ________________ в интернет-магазине Dipriz.by, на банковскую карту. 
Реквизиты для перечисления: 
Банк-получатель__________________________________________, 
расчетный счет банка______________________________________, 
код банка___________________, 
УНП банка__________________, 
номер карт-счета для зачисления____________________________, 
ФИО получателя денежных средств__________________________.
Причина возврата:_________________________________________.

Приложение: квитанция об оплате.

Согласен(а) на взимание комиссионного вознаграждения банком-получателем за зачисление денежных средств на карт-счет. 

____________________	________________
              (дата)	(подпись)